Eine gesetzliche Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und den Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes für die Verzögerung, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Dies ist in § 13 Abs. 3a SGB 5 geregelt.
Eine beantragte Hautstraffungs-OP nach einer Gewichtsreduzierung einer Frau von 50 kg gilt demnach als genehmigt, wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig entscheidet oder zumindest über die Verzögerung hinreichend informiert. Die Versicherung kann hiergegen auch nicht einwenden, die beantragte Leistung hätte gar nicht bewilligt werden dürfen. Eine derartige Auslegung würde die Genehmigungsfiktion ins Leere laufen lassen und widerspräche auch deren eindeutigem Wortlaut. Die Krankenkasse wurde zur Kostenübernahme der entstandenen Behandlungskosten verurteilt.
Urteil des SG Heilbronn vom 11.03.2015
Aktenzeichen: S 11 KR 2425/14
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